Munasarjastruuma. Haigusjuhu kirjeldus koos erialakirjanduse ülevaatega

Munasarjastruuma ehk struma ovarii (SO) on haruldane munasarjakasvaja. SO sisaldab enamasti hormonaalselt aktiivset kilpnäärmekude, mis võib põhjustada hüpertüreoidismi. Valdav osa sellistest moodustistest on healoomulised, aga ligikaudu 5% ka halvaloomulised. SO operatsioonieelne kliiniline ja radioloogiline diagnoosimine on keeruline, sest haigus väljendub sageli mittespetsiifiliste sümptomitena ja võib radioloogilistel uuringutel imiteerida pahaloomulist munasarjakasvajat. Diagnoosi kinnitavad tavaliselt histopatoloogilise uuringu tulemused. Artiklis on esitatud ühe SO haigusjuhu kirjeldus koos radioloogiliste uuringute tulemustega..

Munasarjade sugurakkude kasvajad võivad olla hea- või pahaloomulised ning moodustavad kokku 15-20% munasarjavähkidest. Kõige levinum munasarja sugurakkude kasvaja tüüp on teratoom. 95% teratoomidest on dermoidtsustid, mis kujutavad endast healoomulisi moodustisi. Need pärinevad ektodermaalsest koest, mida sisaldavad nahk, juuksed ja tasunäärmed; mesodermaalsest koest, mida sisaldavad luu, lihased, suda, lumfirakudja pörn; ning endodermaalsest koest, mida sisaldavad seedetrakt, pankreas, maks ja kilpnääre (1, 2).
Munasarjastruuma ehk struma ovarii (SO) on haruldane monodermaalse tera-toomi vorm, mida kirjeldas esimest korda 1899. aastal Boettlin (1). Munasarjastruumad moodustavad 2,7% kõigist munasarja teratoomidest ja 1% kõigist munasarjakasvajatest. SO koosneb kas täielikult või valdavalt (50%) kilpnäärmekoest ning enamasti on SO ühepoolne. SO diagnoosi kinnitavad tavaliselt histopatoloogiliste uuringute tulemused. Enamasti jääb ka healoomulise SO ravimeetodiks kirurgiline resektsioon, pahaloomulise SO ja metastaaside ravis on adjuvantravina kasutusel radioaktiivne jood (1-6).
Kirjanduses esineb SO erinevate aspek-tide kohta teavet väga vähesel määral, mistöttu on igasugusel infol, mis on seotud selle patoloogiaga, kliinilisest ja teaduslikust seisukohast suur väärtus.

HAIGUSJUHU KIRJELDUS

43 aasta vanune naispatsient tuli naistearsti vastuvõtule rutiinseks kontrolliks. Esmasel ultraheliuuringul avastati juhuleiuna paremas munasarjas 3 x 2 cm tihke moodustis. Patsiendil kaebusi ei olnud, anamneesis oli 3 sünnitust ning 2013. aastal oli laparoskoopial eemaldatud vasaku munasarja dermoidtsust.
Objektiivsel läbivaatusel oli patsiendi köht palpatsioonil pehme, valutu. Vagi-naalsel läbivaatusel olid välisgenitaalid iseärasusteta, tupes oli nähtav seroosne valgevoolus, emakakael oli silmale iseärasus-teta, emakas ja munasarjade piirkond olid vabad ja palpatsioonil valutud. Vereanalüüsides oli munasarjade kasvajamarkeri CA-125 sisaldus veidi suurenenud (37; norm <35 ME/ml), kuid LDH (laktaadi dehüdrogenaas), AFP (alfafetoproteiin), CEA (kartsinoemb-rüonaalne antigeen), HE-4 kasvajaantigeen, HCG (koorionigonadotropiin) sisaldus ja ROMA (risk of ovarian malignancy algorithm) indeks olid normis.
Patsiendile tehti korduvvaagnapiirkonna ultraheli- (UH) uuringja Doppleri UH-uuring (vt pilt 1 ja 2). Uuringu leidu hinnati ovaariumi tuumori analüüsi (international ovarian tumor analysis, IOTA) rahvusvahelise grupi soovitatud kriteeriumide alusel. Leid oli järgmine: emakas normaalsuurusega, endomeetriumi paksus 10 mm, selle foonil hüperehhogeenne lisastruktuur möötmetega 8 x 7 mm, mis sobis polüübile. Vasaku munasarja möödud 43 x 22 mm_,struktuur follikulaarne. Parema munasarja mõõdud 31 x 26 mm, selles hüperehhogeenne lisamoodustis, milles Doppleri uuringul ilmnes tugev vaskularisatsioon (Doppler 4), moodustise soliidne komponent oli u 80%.
IOTA algoritmide järgi jäi pahaloomulise kasva ja kahtlus ja haiguse leviku hindamiseks tuli teha lisauuringud: magnetreso-nantstomograafiline (MRT) uuring vaagnast ning kompuutertomograafiline (KT) uuring rindkerest, kõhust ja vaagnast.
MR'r-uuringul ilmestus suurenenud paremas munasarjas ebaühtlase struktuuriga moodustis mõõtmetega 26,2-29,9 mm, mis intensiivselt kontrasteen,is (vt pilt 3, 4). KT-uuringul vaagnast oli parema munasarja leid analoogne, lisamoodustis kontrasteerus intensiivselt (vt' pilt 5). KT-uuringu leid kõhust ja rindkerest oli normipärase leiuga.
Kuna uuringute käigus jäi paremas munasarjas pahaloomulise kasvaja kahtlus, otsustati rakendada kirurgilist ravi. Plaanilisel operatsioonil tehti laparotoomia ning eemaldati parem munasari ja parem munajuha, samuti patsiendi eelneval soovil emakas ja vasem munajuha. Operatsioonimaterjali kiiruuringu leid oli struma ovarii, pahaloomulistele kasvajale viitavaid tunnused ei olnud.
Lõpliku histoloogilise uuringu vastus oli järgmine: parem munasari koos tuumoriga oli mõõtudega 4,5 x 3 x 3 cm. Esile tuli 3 cm läbimõõduga beezi kolloidse lõikepinnaga selgelt piirdunud tuumor. Munasarja välispind oli puhas. Histoloogiliselt koosnes tuumor mikro- ja makrofolliikulitest, mille valendikus oli rohke eosinofiilne kolloid. Folliikulid olid vooderdatud lamenenud ja kuubilise üherealise epiteeliga. Tuumori serval oli näha säilinud munasarja kooreosa folliikulitega. Serooskelme oli uuritavas osas puhas. Pahaloomulisust ei olnud, leid sobis munasarjastruumale.
Operatsioonijärgne periood kulges tüsistusteta, patsient lubati koju heas üldseisundis. Järelkontrollil 6 kuu möödudes oli patsient heas üldseisundis ja kaebusteta. Laboratoorsed analüüsid, sealhulgas kilpnäärme talitluse näitajad, olid referents-piirides.

ARUTELU

Munasarjastruuma on haruldane monodermaalse teratoomi vorm, mis esineb enamasti täiskasvanud naistel vanuses 30-50 aastat. Enamik munasarjastruumasid on healoomulised (1-6), pahaloomulisi esineb harva ja tavaliselt postmenopausis naistel. Munasarjastruuma on enamasti ühepoolne (94%-1 juhtudest) ning haarab sagedamini vasakut munasarja.
Kuna SO kulgeb tavaliselt asümptomaatiliselt, tuvastatakse see sageli (41,2%) juhuleiuna abdominaalse või vaginaalse ultraheliuuringu või operatsiooni käigus (3). Kliinilised sümptomid, kui neid esineb, on enamasti mittespetsiifilised: alakõhuvalu ja harvemini astsiit.
Vaatamata sellele, et SO koosneb kilpnäärmekoest, on ainult 5-8% munasarja-struuma juhtudest hüpertureoidismi kliinilised ilmingud. Türeotoksikoosi esineb 83%-1 kaugmetastaasidega pahaloomulise SO juhtudest. Huvitav on see, et enamik SO metastaase toodab T3 (trijoodturoniin), selle põhjuseks võib olla kas T3 illetootmine või T4 (turoksiini) suurenenud konversioon T3-ks perifeersel tasemel (7-9).
Laboriuuringud, sealhulgas CA-125 määramine verest, ei ole munasarjastruuma diagnoosimisel eriti väärtuslikud. Erinevate radioloogiliste uuringute, sealhulgas vaagna ultraheli-, KT- ja MRT-uuringu leid ei võimalda kindlalt munasarja tuumori iseloomu hinnata. SO tavaliste sagedamate radioloogiliste tunnuste hulka kuulub suure tervikliku mitmekihilise paksenenud vaheseintega ja mitut tahkete komponentidega tsüsti sisaldava massi olemasolu munasarjas. Tuumori tahked osad sisaldavad rohkete veresoontega kilpnäärmekude, kuhu koguneb kontrastaine (2, 7, 8).
Diagnoosi kinnitab operatsioonil eemaldatud koe histopatoloogiline leid. Teratoomile iseloomulikku histoloogilist leidu saab munasarjastruumaks liigitada, kui selles on vähemalt 50% kilpnäärmekude (4). Puhast SO-vormi peetakse kolloidi sisaldavate kilpnäärmefolliikulite lisandiks ning segatud vormi seostatakse teiste pahaloomuliste kasvajatega nagu limaskesta tsüstadenokartsinoom, Brenneri kasvaja, kartsinoidkasvaja ja pahaloomuline melanoom (6, 7).
Pahaloomulise SO histopatoloogilise diagnoosi kriteeriumid on endiselt vastuolulised ja need on aastate jooksul lahknenud. SO pahaloomuliste transformatsioonide esinemissageduse vahemik on 5-37% (6). SOst transformeerunud kilpnäärmevähk võib histopatoloogiliselt esineda kolme vormina: papillaarne ja follikulaarne vorm ning kartsinoomi muud variandid (7).
Põhiraviks SO puhul on tuumori kirurgiline eemaldamine. Soovitatav on vähem invasiivne kirurgiline ravi (tsüstektoomia vöi ooforektoomia) (8). Pahaloomulise SO käsitlemisel puudub konsensus. Paljud autorid on nõus,·et sarnasuste tõttu kilpnäärmevähiga tuleks seda käsitleda pigem kilpnäärmevähina (munasarjaoperatsioon, ti.ireoidektoomia ja radiojoodravi) kui munasarjavähina (munasarjaoperatsioon, kiiritusravi ja keemiaravi) (1, 2, 7, 9).
Kirurgilise protseduuri radikaalsus sõltub kasvaja ulatusest ja patsiendi vanusest. Kui haigus piirdub munasarjadega, on vähein-vasiivne kirurgiline sekkumine sobiv noorematele patsientidele, kes soovivad säilitada viljakust, ning radikaalne operatsioon tehakse pärast reproduktiivse ea löppu (7, 10, 11).
Radikaalset kirurgilist ravi koos emaka eemaldamisega, kahepoolset salpingo-oofo-rektoomiat, peritoneaalset lümfadenektoomiat, türeoidektoomiat koos radiojoodraviga tuleks rakendada kaugelearenenud SO korral ja/või patsientidel, kelon menopaus (2, 7, 11).
Healoomulise SO puhul on prognoos soodne, pahaloomulise SO prognoos on aga avaldatud juhtumite piiratud arvu tõttu raskesti hinnatav.

SUMMARY

Struma ovarii. A case report and a literature overview
Olesja Vellend, Jelena Gavrilkina

Struma ovarii is a rare type of ovarian tumour. Sructurally, it belongs to the teratomas, containing more than 50 % of the thyroid tisuse, and may be hormonally active, associated with thyreotoxicosis. In most of cases SO is benign, but in 5% of cases it may be malignant. Clinical symp-toms of SO are usually nonspecific and mild. Different imaging modalities, e.g. ultra-sound, CT and MRI, are used for detecting ovarian tumours Definite diagnosis of SO is based on postoperative histopathological investigation.A case report of SO in a 43-year- old female is described.

---

KIRJANDUS/REFERENCES
1. Yoo 5-C, Chang K-H, Lyu M-O, Chang 5-J, Ryu H-5, Kim H-S. Clinical characteristics of struma ovarii. J Gynecol Oncol 2008:19:135-8.
2. WeeJYS, Li X, Chern BSM, Chua IY.Strumaovarii:management and follow-up af a rare ovarian tumour. Singapore Med J 2015;56:35-9.
3. Outwater EK,SiegelmanES,HuntJL. Ovarian teratomas: tumor typesandimaging characteristics.Radiographics21:475-90.
4. Dujardin Ml, Sekhri P, Turnbull LW. Struma ovarii: role af ima-ging?lnslm 2014;5:41-51.
5. Boettlin R. Uber zahnentwicklung in dermoidcysten des ovariums. Virchows Arch Path Arat 1889;115:493-504.
6. Rockson 0, Kara C, Ramdani A, et al. Struma ovarii: two case reports of a rare teratoma af the ovary. J Surg Case Rep 2020:2020:1-4.
7. Makani S, Kim W, Gaba AR. StrumaOvarii witha focus of papil-lary thyroid cancer: a case report and review af theliterature. Gynecol Oncol 2004;94:835-9.
8. Joja1, Asakawa T,Mitsumori A, et al.Struma ovarii:appearance on MR images. Abdom lmaging 1998:23:652-6.
9. Devaney K, Snyder R, NorrisHJ, Tavassoli FA. Proliferativeand -histologically malignant struma ovarii: a clinicopathologic study of 54 cases. lntJ Gynecol Pathol 1993;12:333-43.
10. ZakhemA,AftimosG,KreidyR,Saiem P.Malignantstrumaovarii: report af two cases and selected review af the literature.J Surg Oncol 1990;43:61-5.
11. VadmalMS, Smilari TF, LovecchioJL, KleinIL, Hajdu.SI.Diagnosis and treatment af disseminated struma ovarii withmalignant transformation. Gynecol Oncol 1997;64:541-